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Numéro d'avis (10 chiffres) ou référence de l'amende forfaitaire majorée (12 chiffres)*

Nom de famille ou raison sociale**

Date de l'avis***

Numéro d'immatriculation****

Je suis averti(e) que toute usurpation d'identité est punie d'un an d'emprisonnement et de 15 000 € d'amende (Article 226-4-1 du Code pénal)

(*) mention obligatoire

(**) Vous êtes un particulier : saisissez votre nom de famille tel qu'il figure sur l'avis.
Vous êtes un représentant légal : saisissez uniquement le nom de votre raison sociale tel qu'il figure sur l'avis.

(***) mention obligatoire pour les avis de contravention et les avis d'amende forfaitaire délictuelle

(****) mention obligatoire si cette information est présente sur l'avis